就医指南

卫健委健康扶贫政策解读
发布时间:2021-09-22 09:29:56    浏览量:

一、落实贫困人口住院“先诊疗后付费”制度

1、实施对象及区域:对象为我县户口,且参加城乡居民医保的建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象和困境儿童。实施区域为县域内住院定点医疗机构。

2、主要做法:建立贫困患者就医绿色通道(要有“健康扶贫绿色通道”地标),开展“一条龙”服务。设立困难群众就医导诊台,配备导诊人员,协助办理入院手续。发放就医明白卡、手册或制作展板等形式,让贫困患者熟悉“先诊疗后付费”就医和报销流程。患者持社会保障卡(参保证)、有效身份证件办理入院手续。签订“先诊疗后付费”服务协议后,无需交纳住院押金,直接住院治疗,实行先诊疗、后结算。医院收存社会保障卡(参保证)或有效身份证件。患者出院结清个人应承担的费用后,医疗机构及时归还患者提交的相关证件。

二、实行住院费用“一站式”结算

对建档立卡贫困人口县域内住院发生的城乡居民基本医保、大病保险、困难群众大病补充保险、民政医疗救助、政府医疗救助实行“一站式”即时结算,贫困患者只需在出院时支付个人自付的医疗费用,医保资金和群众享受的优惠资金由医疗机构先行垫付,后由医保基金、大病保险、大病补充保险、民政医疗救助和政府医疗救助经办机构负责与垫付医疗机构按月定期结算。要设立健康扶贫“一站式”结算窗口,要按照“三化”建设意见悬挂标识牌或张贴相关标识字样。要发放“贫困人口出院费用结算明白卡”,明白卡一式三份,医院留存一份,患者一份,村卫生室户档存放一份。要开展贫困患者出院满意度调查,建立住院回访制度,资料要齐全规范。乡镇满意度调查可以和督查室督查相结合,回访工作可以和签约服务相结合。要加强诚信体系建设,建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度,对于恶意拖欠住院费用的定点机构有权终止为其提供“先诊疗后付费”政策(急危重伤病除外),并向医保经办机构、医疗救助基金管理部门申请暂停其医保待遇和相关民政救助待遇,直到所欠费用全部还清。也可根据合同约定,向人民法院起诉,申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。但对于自付确有困难的,要协调多方予以救助。

三、落实贫困人口家庭签约服务和免费体检工作

每个乡镇根据本乡镇卫生技术人才情况成立若干个精准帮扶服务团队,分片包村对村卫生室签约服务进行帮扶指导,确保每个困难家庭明确一名家庭医生(原则上为所在村卫生室村医),为每个困难家庭建立一份健康档案,每年为在家贫困人口进行一次免费体检,特别是对高血压、糖尿病、重性精神病等慢性病患者,随访服务频次至少每季度一次,如有必要,增加到每月一次,并根据患者情况,随时提供健康管理、健康咨询以及联系转诊等服务。原则上乡镇卫生院签约服务团队每周至少下乡服务一天。

四、全面开展30种大病集中救治工作

1、30种大病病种:食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童白血病、儿童先心病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染、膀胱癌、卵巢癌、肾癌、重性精神疾病、风湿性心脏病。

2、救治对象为建档立卡贫困人口和经民政部门核实核准的农村特困人员和低保对象中罹患三十种大病人员。

3、主要做法:建立农村贫困人口30种大病专项救治台账,县乡台账要一致,台账记录要和省健康扶贫动态管理系统相一致。定点救治医疗机构开通就医绿色通道,设置相对固定的病区(病房),配备临床经验丰富的医护人员,为农村贫困大病患者实施救治。报销政策与固始现行贫困人口住院报销政策相一致。

五、门诊慢性病服务管理工作

1、我县城乡居民门诊慢性病病种范围(16个):恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、帕金森综合症、肺结核病、高血压、冠心病、糖尿病、精神病、急性脑血管病后遗症、肝硬化、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、癫痫病。

2、门诊重特大疾病病种范围(26个):第一批(10个)为终末期肾病、血友病、慢性粒细胞性白血病、I 型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤; 第二批(16 )为HER2 阳性乳腺癌、晚期胃癌、III/IV 期鼻咽癌、外周细胞淋巴瘤、晚期肾癌、胰腺神经内分泌瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤、肝癌、甲状腺癌、多发性骨髓瘤、前列腺癌、多发性硬化、黄斑变性、 肌萎缩侧索硬化、原发性免疫球蛋白缺乏症、特发性肺纤维化。

3、门诊慢性病初筛复核鉴定卫计委已建立门诊慢性病初筛复核鉴定日制度,每个乡镇每周选定一个工作日作为本乡镇慢性病初筛复核鉴定日,固定下来,便于群众根据自身情况进行筛查鉴定。各乡镇卫生院首先根据鉴定日程合理安排本乡镇慢性病摸底初筛工作,然后由四家二级医院组建慢性病复核鉴定医师团队,专门负责对口支援乡镇慢性病现场复核鉴定工作,并确保鉴定时限不超过5个工作日。乡镇卫生院负责对当天复核鉴定结果进行梳理汇总,按要求制定鉴定结果移交表,于鉴定次日报至县人社局进行审批。人社局应在5个工作日内确认并发放慢性病门诊卡。

4、门诊慢性病就诊及报销:为进一步做好我县慢性病治疗和管理工作,提升广大慢性病患者满意度,定点医疗机构建立了规范化慢性病门诊,设备齐全,设施温馨。明确了全科医生值班制度,开通慢性病患者就诊绿色通道,实行首诊负责制。贫困人口门诊慢性病费用报销标准:城乡居民基本医保从2018年4月1日起到2020年12月31日提高对农村贫困人口慢性病的报销比例,政策范围内报销比例由65%提高到85%。城乡居民基本医保提高对农村贫困人口门诊重特大疾病的报销比例,政策范围内报销比例由80%提高到85%。每种慢性病的封顶限额在原有的基础上提高100元,即器官移植抗排异治疗由2300元/月提高到2400元/月,慢性肾功能不全(非透析)由700元/月提高到800元/月,恶性肿瘤按项目费用85%比例进行结报,肝硬化(失代偿期)、糖尿病、二期以上高血压、系统性红斑狼疮、肺结核、精神病(精神分裂症、狂躁抑郁症)、帕金森并综合征、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、阻塞性肺气肿(肺源性心脏病)、冠状动脉粥样硬化性心脏病(非隐匿型者)、急性脑血管后遗症、癫痫病等13种门诊慢性病由260元/月提高到360元/月。对于行动不便慢性病患者,在其自愿的基础上,由村医在乡镇医师开具处方的情况下为其代购代发药品。

5、坚持分级诊疗制度:农村贫困人口患者原则上在县

域内定点医疗机构治疗,确需转往省、市级医疗机构诊治的由县级定点医疗机构履行转诊手续,未经转诊的医保不予报销医疗费用。门诊慢性病患者原则上选择县、乡级定点医疗机构, 以乡级定点医疗机构为主。门诊重特大疾病患者可以按规定选择定点医疗机构。

6、严格控制医疗费用:医保定点医疗机构要对农村贫困人口合理用药、合理诊疗,原则上使用医保目录内药品、诊疗项目,未经患者同意,不得擅自使用医保目录外药品和诊疗项目。医保目录外药品和诊疗项目也包括医保报销目录内超过限价的耗材和医疗服务设施。

7、及时结算医保费用:医保经办机构、商业保险机构在收到定点医疗机构垫付医疗费用结算材料后的支付时限,由 原来 15 个工作日缩短为 10 个工作日;收到个人医疗费用报销材料后的支付时限,由原来 20 个工作日缩短为 15 个工作日。

六、计划生育家庭优惠政策工作

1、独生子女父母奖励费对象(独生子女18周岁以下人

员),由乡镇审核后上报卫计委,每人每年发放240元(2016年1月1日起出生的人员,不再享受该项政策)。

2、奖励扶助对象(农村独生子女、双女户家庭年满60

周岁)由对象户本人在年满60周岁前一年申报,经乡镇初查后上报卫计委,由卫计委复查后确认名单,录入国家系统,从年满60周岁之年起每人每年发放奖励扶助资金960元。

3、特别扶助对象(独生子女伤残或死亡家庭且女方满

49周岁)由对象户本人在女方年满49周岁前一年申报,经乡镇初查后上报卫计委,由卫计委复查后确认名单,录入国家系统,从女方年满49周岁之年起每人每年发放特别扶助资金(独生子女伤残对象6480元,独生子女死亡对象8160元)。

4、县财政对参加城乡居民养老保险的独生子女父母(年

45周岁)和农村计划生育双女父母(年满45周岁),每人每年多缴100元;县财政对符合领取养老金待遇的领证独生子女父母和农村计划生育双女父母(年满60周岁),加发基础养老金每人每月10元。

5、农村政策内双女结扎户购买养老保险费,每人每年

缴纳100元,由县乡财政按6:4比例缴纳,从2008年起,分年度缴纳,直至被保险对象59周岁止。男女达到60周岁时开始领取。根据被保险人的申请,凭相关手续从中国人寿保险公司月领或年领保险金。

七、贫困人口住院一站式报销程序

第一步  贫困人口城乡居民医保住院起付标准和报销比例如下:

第二步  大病保险报销。符合大病保险报销政策的贫困人口,城乡医保报账后给予大病保险报销。起付线为0.55万元,报销比例:0.55万元-10万元(含10万元)从60%提为85%,10万元以上由70%提为95%,取消农村贫困人口年度内报销封顶线。省内即时结报,省外到县医保局“贫困人口医疗保险一站式即时结算”窗口结报。 省内即时结报,省外到县医保局“贫困人口医疗保险一站式即时结算”窗口结报。

第三步  大病补充医疗保险报销。大病补充医疗保险起付线3000元(居民医保报销、大病保险报销后的个人自付合规费用),报销比例为:3000—5000元(含5000元)部分按30%报销,5000—10000元(含10000元)部分按40%报销,10000—15000元(含15000元)部分按50%报销,15000—50000元(含50000元)部分按80%报销,50000元以上按90%报销,不设封顶线。在省内可即时结报,在省外就医的到县医保局“贫困人口医疗保险一站式即时结算”窗口结报。

第四步  民政医疗救助。贫困患者在经过居民医保报销、大病保险和大病补充保险报销后,设“第四道保障线”,即由民政医疗救助基金对剩余个人自付合规费用按40%的比例给予民政医疗救助,不设封顶线。县内可即时结报,县外到县医保局“贫困人口医疗保险一站式即时结算”窗口结报。

第五步  政府医疗救助。贫困患者经过居民医保报销、大病保险和大病补充保险报销和民政医疗救助后,设“第五道保障线”,即1、对保障对象保障范围内的合规自付医疗费用,按90%比例报销,从2018年7月1日起执行。2、对保障对象合理的自费医疗费用按50%进行报销,从2018年元月1日起执行。3、对保障对象经以上两项报销后仍然负担较重,可能导致贫困的,根据情况的轻重缓急和实际情节给予一定的救助。县内可即时结报,县外到县医保局“贫困人口医疗保险一站式即时结算”窗口结报。

门诊统筹报销

门诊统筹不设起付标准,报销比例由60%(含一般诊疗费)增至70%,年度内累计报销额度由100元增至200元。此项优惠政策,在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室(街道社区卫生室)实行即时结报。

九、费用控制

 基层医疗机构与县二级医院非报销范围费用(指丙类用药和丙类检查费用)分别不得超过医疗总费用的2.5%、10%,超出部分由定点医疗机构承担。

十、全面落实贫困人口公共卫生服务项目

实施免费孕前优生健康检查、农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷等项目,免费提供全过程的孕产期保健服务,免费提供农村妇女宫颈癌、乳腺癌筛查;免费提供新生儿疾病筛查。以上项目,建档立卡贫困户优先保障,之后才是其他人群。

十一、以上十条政策依据分别为:豫卫医[2017]20号、固政办[2017]36号、固卫计文[2017]121号、固政办[2017]80

号、固脱贫指电[2017]114号、固政办[2018]29号、固卫计文[2018]120号、固卫计文[2018]133号、固脱贫指[2018]3号、固脱贫指[2018]17号、固脱贫指[2018]32号、固脱贫指[2018]40号、固扶组[2018]9号、固卫计文[2018]84号、固卫计文[2018]135号、豫卫办[2018]64号、信政办[2018]68号、《河南省人口与计划生育条例》。